記者 聶國春

李先生怎么也沒想到自己按照醫(yī)生推薦的治療方式給兒子治病，卻被保險公司以“未按合同上指定的治療方式進行治療”為由拒賠。經(jīng)歷漫長的二審維權(quán)，他終于拿到了保險公司的全額賠付40萬元。

5月29日，李先生在參加北京金融法院回訪活動時對《中國消費者報》記者表示，二審判決前，保險公司曾提出過調(diào)解，他拒絕了?！罢{(diào)解只能解決我個人的問題，希望通過公開判決讓更多人受益?！彼f。

未按約定治療遭拒賠

2018年2月，李先生為兒子小李投保了一份重大疾病保險，保險金額40萬元。2023年，小李在北京兒童醫(yī)院被確診為肝豆?fàn)詈俗冃圆⒆≡褐委?。醫(yī)院根據(jù)小李的病情及身體情況，采取補充單一鋅劑（葡萄糖鋅片）的方式治療。

按照醫(yī)囑給孩子治療后，李先生整理材料向保險公司申請理賠，保險公司卻給出拒賠通知，“被保險人未進行螯合劑治療持續(xù)6個月，目前病情尚不符合上述合同約定”。協(xié)商無果后，小李將保險公司訴至法院，要求保險公司賠付保險金40萬元，豁免后續(xù)保費、退還保費。

一審期間，保險公司表示，肝豆?fàn)詈俗冃灾挥杏抿蟿┲委煵潘阒匕Y，鋅劑治療只適用于輕癥、初期患者。小李未用指定藥物，未達到重疾理賠條件，不屬于保險事故，無須理賠。

李先生咨詢醫(yī)生得知，螯合劑是一種促進體內(nèi)銅排出的強效藥物，但副作用較大——有的患者不耐受，可能會出現(xiàn)過敏、神經(jīng)癥狀加重等反應(yīng)。醫(yī)生解釋稱，螯合劑更多用于成人或者病情比較嚴(yán)重、銅的傷害可能已經(jīng)不可逆的患者。對于剛確診且病情尚可控的孩子，醫(yī)生首選口服補鋅治療，這種治療方式同樣有效且更安全。

然而，一審法院認(rèn)為小李沒有滿足保險合同中約定的治療方案，不屬于保險責(zé)任范圍，未支持小李的訴訟請求。

不合理條款被判無效

小李上訴至北京金融法院，要求撤銷一審判決并判決保險公司支付保險賠償金。

二審法院審理后，鎖定案件核心爭議：保險公司以特定治療方式作為重疾賠付門檻的格式條款，是否合理有效？

為此，二審法官專門前往北京兒童醫(yī)院，走訪小李的主治醫(yī)生，核實真實診療情況。醫(yī)生明確回復(fù)了保險公司的“分級”說法：肝豆?fàn)詈俗冃耘R床有兩類主流治療方案，一類是使用促銅排出的螯合劑，一類是使用抑銅吸收的鋅劑，兩種方案均符合國家診療指南，均可治療重癥患者，無輕重之分。選擇后者，并非因為孩子病情輕，而是醫(yī)生選擇了更安全、更適合兒童的治療方式。

北京金融法院認(rèn)為，案涉格式條款將“未配合螯合劑治療持續(xù)6個月”作為排除理賠情形，不僅不符合肝豆?fàn)詈俗冃缘耐ㄓ冕t(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，更嚴(yán)重損害被保險人選擇更優(yōu)治療方式和接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，導(dǎo)致保險人與被保險人和投保人之間的利益嚴(yán)重失衡，違反公平原則，屬于排除被保險人依法享有的權(quán)利的情形，依法應(yīng)認(rèn)定無效。

北京金融法院立案庭副庭長厲莉?qū)τ浾弑硎荆酝鶎徖泶祟惏讣r，法院往往以相關(guān)條款是否構(gòu)成免責(zé)條款、免責(zé)條款是否盡到解釋說明義務(wù)來進行判定。此案依據(jù)的則是《保險法》中“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，排除投保人、被保險人依法享有的權(quán)利的條款無效”的規(guī)定。

最終，北京金融法院作出終審判決：撤銷一審判決，保險公司賠付重疾保險金40萬元；豁免案涉保險合同后續(xù)全部保費，并向投保人返還已繳保費7051.34元。

保險條款應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)律

現(xiàn)實中，不少投保人都遇到過類似困境：確診重疾卻被保險公司以“不符合條款治療方式”“病情表述不符”等理由拒賠。

厲莉表示，重疾險的設(shè)立初衷是為被保險人在罹患重大疾病時提供經(jīng)濟保障、分擔(dān)風(fēng)險。將理賠與否機械地與某一種具體治療手段掛鉤，完全無視疾病本身的嚴(yán)重性及確診事實，有悖于保險產(chǎn)品的保障本質(zhì)。保險公司以未采用指定治療方式為由拒賠，實質(zhì)上是將疾病確診的賠付標(biāo)準(zhǔn)偷換為采用指定方式治療，不合理地限縮了保險責(zé)任范圍，不符合投保人對重大疾病保險的合理期待。

“對于保險公司利用格式條款設(shè)置違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、不合理限制患者治療選擇權(quán)的理賠障礙，法律不予支持?！眳柪虮硎荆@旨在引導(dǎo)保險產(chǎn)品條款設(shè)計回歸保障本源、尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，從而促進保險行業(yè)公平誠信與長期健康發(fā)展。